新北市恩主公醫院爆出國內首起誤打未稀釋BNT疫苗烏龍事件。國內醫師點出失誤的3個環節，除了瓶蓋掉了，誤以為已稀釋外，BNT還沒稀釋前，放在室溫應該是清澈的，還有稀釋過的疫苗，藥液應該會增加，這些在施打前其實都可以再確認，卻通通沒察覺。而指揮官陳時中說，疫苗瓶蓋照理來說很緊，誤打護理人員應該也是認為瓶蓋不會自行脫落，才會誤以為已經稀釋過。
25人打未稀釋BNT 追蹤！要命3環節疏失
新北市恩主公醫院爆出接種烏龍，一人打6人份疫苗，到底多幾倍抗原？指揮中心發言人莊人祥指出，「就用標準的劑量是30微克，跟原液的150微克來做比較，當然就是5倍。」
因為正常BNT接種，稀釋過後抽取0.3毫克施打，含有30毫克抗原，但如果是原液抽取同樣份量，就有150毫克抗原，實在很離譜，醫界分析整起事件有三個重要環節出錯，因為瓶蓋脫落，讓護理人員以為使用過，加上疫苗未稀釋前，在冰箱是呈現混濁狀，但是到了室溫下會變清澈，又讓護理人員以為已經稀釋，整個接種過程也沒人確認有無稀釋，並觀察瓶中的藥液是否增加。
以每針取0.3毫克來算，稀釋前後抗原足足多出5倍。圖／台視新聞交給衛局調查！陳：若懲處 會懲處醫院
疫情指揮中心指揮官陳時中也很納悶，「院方或是在施打的人員也是因為那個瓶蓋很緊，認為說不會自己脫落，才以為是已經有打開過的。」至於後續若要懲處，針對的是醫院。
避免出包！新光醫院用貼紙區分雙重確認
避免再發生類似狀況，醫界建議要重新檢視作業流程，像新光醫院稀釋疫苗後，會貼上已稀釋的貼紙區分，採專門化分工，最後雙重確認每瓶疫苗劑量是否為6人份，新光醫院副院長洪子仁指出，「避免這個錯誤最好的方式，在醫療上面就是叫防呆機制，貼一個貼紙，上面寫已稀釋。」
新光醫院三道關卡。圖／台視新聞台大醫院依照「三讀五對」原則 反覆核對
而台大醫院則是依照「三讀五對」的原則，在取藥、給藥、歸藥都要反覆核對。醫師也建議，民眾在施打前，可以口頭向醫護確認疫苗是否稀釋過，由醫護和民眾共同把關。
台大醫院「三讀五對」的原則。圖／台視新聞台北／綜合報導 責任編輯／朱怡玟