<粉紅10月>國際乳癌防治月權威醫師談治療趨勢及其演進

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文/廖志斌(光田醫院乳房醫學中心主任)

希望能循著乳癌治療的歷史脈絡軌跡，來談談如何治療乳癌，讓患者更能瞭解乳癌，更有信心接受治療，克服心理恐懼。根據國健署近年來統計，乳癌蟬連台灣女性癌症好發第一名，佔女性癌症死亡率第三名。

台灣女性乳癌趨勢

東亞女性乳癌逐步年輕化，台灣乳癌年齡從40歲開始上升，到45歲達到高峰，從近期研究發現，根本原因在於體脂肪增加及環境荷爾蒙的曝露。如何教導乳癌病友成了當務之急，因若早期發現和治療，早期乳癌治癒率高達6~9成，經治療後，乳癌平均5年存活率高達8成，若是零期和第一期患者，存活率更可高達9成以上。

乳癌可概分為管腔A型、管腔B型、Her-2 過度表現型和三陰型。在台灣，管腔A型及管腔B型最多，約佔所有乳癌的60%，Her-2過度表現型約佔25%，三陰性約15%，三陰性比例雖最少、但惡性度最高，所以三陰性乳癌最為棘手，僅對化學治療有效，也是目前被研究最多的型別，但近年來，我們看到了三種新批准的三陰性乳癌靶向療法，包括PARP的抑製劑，Trop-2 抗體-藥物複合物以及免疫抑制劑。

乳癌主流治療方式

1.手術治療

2002 年美國知名期刊（NEJM）研究發現，如果乳癌只做乳房部分切除，局部復發率約為3成，但如果術後追加放射治療，局部復發率可降至 1成，相當於乳房全切除的局部復發率，因此乳房保留手術，雖然有其限制性，卻成了之後乳癌的標準手術，也兼顧了胸部美觀。而患側上肢淋巴水腫的問題，於1991年Giuliano等醫生率先提出哨兵淋巴結的概念，大大了改善了患側上肢淋巴水腫的問題，當時是用甲基藍（blue dye）來偵測，目前也可利用放射性同位素鎝製劑（Tc-99m phytate）及碘氰綠（ICG）來偵測前哨淋巴結。

2.化學治療

乳癌治療真正的轉捩點應屬1946年的化學治療；直到1980年到1990年代才進入了小紅莓及紫杉醇的時代，紫杉醇效果優於小紅莓，目前多以紫杉醇及小紅莓合倂於使用乳癌患者。

《先化療再手術，先手術再化療》這個先後問題經常困擾著患者；先化療再手術適合於腋下淋巴已轉移或腫瘤較大的病人，可事先知道化療藥物的效果，另一方面使腫瘤變小，讓乳房保留手術成為可能，根據目前文獻，Her-2過度表現型大於2公分或三陰性乳癌大於1公分，是非常適合先化療的一群病人。

3.標靶藥物

標靶治療主要是針對Her2表面蛋白，發展出的單株抗體，第一個標靶藥物-Trastuzumab（Herceptin,賀癌平），研發過程甚至被翻拍成生技電影 --《擁愛奇蹟》，講述美國著名醫生丹尼斯史萊門（Slamon）自 1988-1996年研發新藥8年的艱辛過程；由於臨床試驗效果太好，2005 年美國食品藥品管理局（FDA）要求藥廠提早公布結果，以免沒使用的族群受害；到目前為止，已有8種標靶藥物被FDA證實有效；有了這些藥物，過去被認為預後較差的Her-2型乳癌，現在卻變成預後較好的一群。

另一個著名外科醫生佛克曼，認為癌細胞生長必要條件是血管新生，如果能抑制癌血管新生就可消滅癌症，所以他試圖解開癌血管新生的密碼，後來雖然沒成功又回到外科領域，但已開啟了癌症治療新篇章，天下文化雜誌譯有《佛克曼醫師的戰爭》；經過幾年後，這個血管新生的因子被找到了，並發展一個標靶藥物-bevacizumab （Avanstin ，癌思停），但在乳癌治療卻不甚理想。

4.荷爾蒙治療

1970年代誤打誤撞的泰莫西芬（Tamoxifen），在研究避孕藥無意中發現的，避孕藥研究失敗，卻造就了乳癌荷爾蒙治療輝煌的40個年頭，如今仍屹立不搖；除此之外，荷爾蒙治療還包停經藥及芳香環轉化酶抑制劑（Aromatase Inhibitor ，AI）。也可從細胞分裂路徑來阻斷乳癌生長，最著名學者就是英國生物化學家蒂姆·亨特（Tim Hunt），當時參加年輕學者訓練營時，在小島的海邊撿到海膽，發現海膽卵子存在一種蛋白質，具週期性，30分鐘就消失，後來被命名為週期素（cyclin)，至此解開了細胞分裂的鑰匙，也造就了之後CD4/6i 、PI3Ki、mTORi 、AKTi等抑制劑的發展，翻轉了荷爾蒙陽性乳癌的治療。