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文／鍾明宗(雙和醫院婦產科主治醫師)
門診中常遇到無法懷孕的女性合併有子宮肌瘤，分享一個最近遇到的案例，病人在幾年前已經因為多發性子宮肌瘤開刀，當時最大的肌瘤超過10公分，當初以為開完刀就可以順利懷孕了，可是事與願違，這幾年嘗試懷孕沒有成功就算了，復發的肌瘤卻越長越多。
看來自然懷孕遙遙無期，就來門診諮詢試管嬰兒的療程，超音波檢查顯示有6至7顆2到3公分的多發性肌瘤，幸好都不是黏膜下肌瘤，雖然超音波檢查顯示子宮內膜腔的形狀稍微有點變形，好在沒有明顯的沾黏，在病人不願接受輸卵管檢查的狀況下，第一個試管週期就懷孕了，我藉此個案把困擾許多婦女的子宮肌瘤合併不孕症的問題提出我的看法。
肌瘤導致不孕3原因
1.肌瘤會造成子宮內膜腔變形，改變子宮內膜的血液循環，影響胚胎在子宮內膜著床，尤其是黏膜下肌瘤影響更大，即使只是很接近子宮內膜腔的肌瘤，如果大於2公分以上，就要將切除子宮肌瘤列入考慮，如果能夠用冷刀輔助切除肌瘤，就能將周遭的子宮內膜之破壞降到最低，增加日後胚胎著床的機率。
2.肌瘤會刺激子宮收縮，即使使用大量黃體素去抑制子宮收縮都難以改善，國外的報告證實，肌瘤會造成胚胎植入的成功率降低，可能跟子宮收縮有直接的關係，子宮肌瘤也會壓迫正常子宮肌肉層的血循和神經功能，而且肌瘤越大影響越嚴重
3.肌瘤會改變特定的基因表現，專家從子宮的沖洗液證實此一發現，甚至會影響與著床密切相關的基因，比如說TNF-beta 3和Hoxa 10基因，而且肌瘤大小和距離子宮內膜腔的距離也有影響，任何型態的肌瘤如果大於3公分以上，就有可能影響相關基因的表現
安全處理肌瘤3方法
1.子宮鏡手術：這是子宮黏膜下肌瘤的首選，尤其是近幾年越來越熱門的冷刀手術，一方面因為使用食鹽水灌注子宮，即便手術時間再久，也不容易引起水中毒，另一方面因為不用電燒，所以，不會破壞正常的子宮內膜，缺點是無法處裡太大的肌瘤，而且健保沒有給付。
2.微創手術：如果是子宮肌肉層的肌瘤就可以選擇包括腹腔鏡和達文西的微創手術，比起傳統的開腹式手術，能夠減少傷口疼痛和復原時間，但是比較令人擔心的是，微創手術對於子宮傷口縫合不如開腹手術來得紮實，國外曾經有肌瘤微創手術之後懷孕到最後子宮破裂的案例，尤其是多發性肌瘤手術後需要更加小心
3.藥物治療：雖然有很多藥物可以治療肌瘤，可是如果想要盡快懷孕的話，能夠選擇的藥物就很有限了，而且藥物治療比較難有立竿見影的效果，至少都需要3到6個月的觀察期，停藥後要馬上計畫懷孕，不然肌瘤復發的機率很大。
約有5%-10%會造成不孕
子宮肌瘤的發生率很高，30到40歲的女性有3到4成患有子宮肌瘤，很多都是健康檢查無意中才發現的。
臨床上從毫無症狀到嚴重貧血都有可能，大約有5%-10%會造成不孕，我認為，如果是黏膜下肌瘤或是很接近子宮內膜腔的肌瘤，只要大於2公分就需要先處理，其他型態的肌瘤除非大於3到5公分以上，基本上都不需要處裡，如果需要接受非經子宮鏡的肌瘤切除手術，務必要慎選手術方式以及預防懷孕後子宮破裂的風險。
（圖片來源：Dreamstime/典匠影像）
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