BNT疫苗開打前15道步驟 專家點出「兩大常見錯誤」

新北市三峽恩主公醫院發生疫苗接種疏失，對此，國衛院感染症與疫苗研究員周彥宏指出，BNT疫苗在施打時有15道程序，其中最容易出現兩大錯誤，包括「稀釋比例不對」和「施打原液」或是「多倍劑量」的疫苗，恐怕導致免疫休克，要避免類似狀況再發生，前疾管局副局長施文儀也建議，可以考量以團隊固定施打某廠牌的疫苗，同時遵守「三讀五對」的程序，降低出錯機率。

液體透明色、粉狀最穩定 BNT疫苗打原液恐導致免疫休克

衛生福利部疾病管制署針對BNT疫苗使用操作程序拍攝影片，包含稀釋前輕輕上下倒轉藥瓶十次等多達15道的注意事項，被外界視為接種程序、最複雜的疫苗，周彥宏點出，BNT疫苗施打時最容易出現的兩大錯誤，其中液體是不是呈現所謂透明色，第二個要注意的是有沒有局部沉澱的狀況，確保這次的稀釋是正確的。

專家表示，mRNA疫苗屬於核酸材質，受限於疫苗穩定性的問題，必須以乾粉包裝，或是高濃度液體包裝，其中BNT疫苗在核酸濃縮後，得進行水分抽乾，在粉狀狀態下最為穩定，施打前還得加入生理食鹽水稀釋，再確認有均勻溶解才能施打。

也因為程序繁瑣，施打時容易出錯，像是稀釋比例不對，造成粉末結晶殘留，注射到體內就會造成接種者肌肉發炎，另外，如果施打原液或多倍劑量，甚至還會導致免疫休克。

BNT疫苗接種前「三讀五對」 莊人祥：靠制度改善完整

前疾管局副局長施文儀就建議，接種前最好要「三讀五對」，包括核對接種者姓名等等，做到確認和監督的工作，「應該各家專門打什麼疫苗都分開，讓醫院不必再為了調整不同的疫苗，而有不同準備，避免造成疏失。」

而疫情指揮中心發言人莊人祥則說，這需要靠制度一起把病人安全做得更好，就是看整個系統如何把它做得完善。強調建立系統性的接種制度，才能避免再出錯，只是國內近期新冠疫苗廠牌多元，加上流感疫苗也即將開打，要避免接種疏失，也考驗系統的完善程度。

台北／綜合報導　責任編輯／張碧珊