普悠瑪18死最終報告 運安會列50項管理疏失

台鐵普悠瑪翻車事故10月21日即將屆滿2週年，國家運輸安全調查委員會（簡稱運安會）原定今（19）天召開記者會，說明最終調查結果，運安會共列出50項問題，包括組織因素、人員操作、車輛設備等，也針對台鐵、交通部等單位提出27項改善建議。

普悠瑪18死最終報告 運安會公布台鐵4大錯誤

2018年10月21日下午4點50分，台鐵局第6432次車普悠瑪自強號行經新馬車站前，第8節車廂向左側傾斜翻覆出軌，釀成18人死亡、291人輕重傷，事發至今將屆滿2週年，運安會最終調查報告出爐。

調查共發現50項問題，包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因，其根源因素係台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循；同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度，致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉；又因台鐵局未落實已訂定規範之管理，致ATP有被違規隔離及列車有超速行為；另台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程，致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

普悠瑪最終調查出爐 列27項改善建議

綜合這50項問題，運安會針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社，提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議，後續運安會將依《運輸事故調查法》協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。

台視新聞／綜合報導　責任編輯／朱怡玟