普悠瑪18死最終報告 運安會列50項管理疏失

台鐵普悠瑪翻車事故10月21日即將屆滿2週年,國家運輸安全調查委員會(簡稱運安會)原定今(19)天召開記者會,說明最終調查結果,運安會共列出50項問題,包括組織因素、人員操作、車輛設備等,也針對台鐵、交通部等單位提出27項改善建議。

普悠瑪18死最終報告 運安會公布台鐵4大錯誤

2018年10月21日下午4點50分,台鐵局第6432次車普悠瑪自強號行經新馬車站前,第8節車廂向左側傾斜翻覆出軌,釀成18人死亡、291人輕重傷,事發至今將屆滿2週年,運安會最終調查報告出爐。

調查共發現50項問題,包括司機員之操作、調度員及檢查員之協助等直接肇因,其根源因素係台鐵局未能提供司機員、檢查員及調度員完整手冊及程序以為作業依循;同時台鐵局未能提供司機員、檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,致第一線執勤人員對列車系統及操作不熟悉;又因台鐵局未落實已訂定規範之管理,致ATP有被違規隔離及列車有超速行為;另台鐵局以營運為由刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,致列車主風泵發生強制停機及性能不佳仍投入營運等。

普悠瑪最終調查出爐 列27項改善建議

綜合這50項問題,運安會針對交通部、交通部台鐵局、交通部鐵道局及普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社,提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等共27項改善建議,後續運安會將依《運輸事故調查法》協助行政院進行相關改善建議之追蹤列管。

台視新聞/綜合報導 責任編輯/朱怡玟