<粉紅10月>國際乳癌防治月 權威醫師談治療趨勢及其演進

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/廖志斌(光田醫院乳房醫學中心主任

希望能循著乳癌治療的歷史脈絡軌跡,來談談如何治療乳癌,讓患者更能瞭解乳癌,更有信心接受治療,克服心理恐懼。根據國健署近年來統計,乳癌蟬連台灣女性癌症好發第一名,佔女性癌症死亡率第三名。

台灣女性乳癌趨勢

東亞女性乳癌逐步年輕化,台灣乳癌年齡從40歲開始上升,到45歲達到高峰,從近期研究發現,根本原因在於體脂肪增加及環境荷爾蒙的曝露。如何教導乳癌病友成了當務之急,因若早期發現和治療,早期乳癌治癒率高達6~9成,經治療後,乳癌平均5年存活率高達8成,若是零期和第一期患者,存活率更可高達9成以上。

乳癌可概分為管腔A型、管腔B型、Her-2 過度表現型和三陰型。在台灣,管腔A型及管腔B型最多,約佔所有乳癌的60%Her-2過度表現型約佔25%,三陰性約15%,三陰性比例雖最少、但惡性度最高,所以三陰性乳癌最為棘手,僅對化學治療有效,也是目前被研究最多的型別,但近年來,我們看到了三種新批准的三陰性乳癌靶向療法,包括PARP的抑製劑,Trop-2 抗體-藥物複合物以及免疫抑制劑

乳癌主流治療方式

1.手術治療

2002 年美國知名期刊(NEJM)研究發現,如果乳癌只做乳房部分切除,局部復發率約為3成,但如果術後追加放射治療,局部復發率可降至 1成,相當於乳房全切除的局部復發率,因此乳房保留手術,雖然有其限制性,卻成了之後乳癌的標準手術,也兼顧了胸部美觀。而患側上肢淋巴水腫的問題,於1991Giuliano等醫生率先提出哨兵淋巴結的概念,大大了改善了患側上肢淋巴水腫的問題,當時是用甲基藍(blue dye)來偵測,目前也可利用放射性同位素鎝製劑(Tc-99m phytate)及碘氰綠(ICG來偵測前哨淋巴結。

2.化學治療

乳癌治療真正的轉捩點應屬1946年的化學治療;直到1980年到1990年代才進入了小紅莓及紫杉醇的時代,紫杉醇效果優於小紅莓,目前多以紫杉醇及小紅莓合倂於使用乳癌患者。

《先化療再手術,先手術再化療》這個先後問題經常困擾著患者;先化療再手術適合於腋下淋巴已轉移或腫瘤較大的病人,可事先知道化療藥物的效果,另一方面使腫瘤變小,讓乳房保留手術成為可能,根據目前文獻,Her-2過度表現型大於2公分或三陰性乳癌大於1公分,是非常適合先化療的一群病人。

3.標靶藥物

標靶治療主要是針對Her2表面蛋白,發展出的單株抗體,第一個標靶藥物-TrastuzumabHerceptin,賀癌平),研發過程甚至被翻拍成生技電影 --《擁愛奇蹟》,講述美國著名醫生丹尼斯史萊門(Slamon)自 1988-1996年研發新藥8年的艱辛過程;由於臨床試驗效果太好,2005 年美國食品藥品管理局FDA)要求藥廠提早公布結果,以免沒使用的族群受害;到目前為止,已有8種標靶藥物被FDA證實有效;有了這些藥物,過去被認為預後較差的Her-2型乳癌,現在卻變成預後較好的一群。

另一個著名外科醫生佛克曼,認為癌細胞生長必要條件是血管新生,如果能抑制癌血管新生就可消滅癌症,所以他試圖解開癌血管新生的密碼,後來雖然沒成功又回到外科領域,但已開啟了癌症治療新篇章,天下文化雜誌譯有《佛克曼醫師的戰爭》;經過幾年後,這個血管新生的因子被找到了,並發展一個標靶藥物-bevacizumab Avanstin ,癌思停),但在乳癌治療卻不甚理想。

4.荷爾蒙治療

1970年代誤打誤撞的泰莫西芬(Tamoxifen),在研究避孕藥無意中發現的,避孕藥研究失敗,卻造就了乳癌荷爾蒙治療輝煌的40個年頭,如今仍屹立不搖;除此之外,荷爾蒙治療還包停經藥及芳香環轉化酶抑制劑(Aromatase Inhibitor AI)。也可從細胞分裂路徑來阻斷乳癌生長,最著名學者就是英國生物化學家蒂姆·亨特(Tim Hunt),當時參加年輕學者訓練營時,在小島的海邊撿到海膽,發現海膽卵子存在一種蛋白質,具週期性,30分鐘就消失,後來被命名為週期素(cyclin),至此解開了細胞分裂的鑰匙,也造就了之後CD4/6i PI3KimTORi AKTi等抑制劑的發展,翻轉了荷爾蒙陽性乳癌的治療。

擁有高品質的生命

對乳癌治療而言,就如同英國女爵士西西里•桑德斯所說—〈我們最重要的工作不是要延長多少生命,而是要讓剩下的生命有優良的生活品質〉。因此,期待能研發更多新藥,讓患者受惠之外,也建議患者要充分與主治醫師溝通及討論,選擇適合自己的療程。 

(圖片來源:Dreamstime/典匠影像)

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