恩恩案調查報告出爐 監察院糾正新北市、衛福部

新北市中和2歲男童恩恩今年4月因確診新冠肺炎病逝，恩恩的家屬質疑有延誤就醫情形，要求中央及新北市府提供相關資料，監察院也介入啟動調查，調查報告出爐，今（27）日監察委員發布新聞稿，監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊認為中央與地方主管機關均未善盡職責，提案糾正衛福部與新北市政府。

新聞稿指出，恩恩因確診新冠肺炎在4月14日出現發燒、意識不清、身體有紫斑、嘔吐、嗜睡等症狀，恩恩家屬於當日電話聯繫新北市中和區衛生所未能接通，之後撥打1922防疫專線及119請求緊急送醫，然而，救護車抵達現場時，距離家屬第1次進線119已時隔約81分鐘。

恩恩4月19日不幸病逝，家屬質疑新北市政府自創「消防局須先聯繫衛生單位方能派遣救護車」的內部規定，新北市府衛生單位又無專人處理，致消防人員無法及時聯繫而延誤送醫，且新北市政府於事發後以各種理由推託拒絕提供機關間橫向聯繫錄音檔，企圖掩蓋真相等情，相關爭議引發社會關注，監察委員趙永清、葉大華、蘇麗瓊申請自動調查。

監察院社會福利及衛生環境委員會、內政及族群委員會聯席會議在12月21日通過調查報告，調查報告指出中央與地方主管機關均未善盡職責，故糾正衛福部與新北市政府，並促請該等機關就兒童緊急醫療救護相關問題落實檢討改善。

監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊表示，秉持「還原真相」、「釐清責任」、「促進改善」等原則，就恩恩案送醫流程重要環節深入調查。雖然當時國內、外缺乏兒童確診重症病例，且疫情發展迅速，然此僅為尚無須對個人究責的理由，就「國家或政府機關之職責義務」而言，人民遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效的緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，中央與地方主管機關均難卸其責。監察院職司糾正權，為促使防疫政策規劃優先重視兒童最佳利益，並促使執行部門強化危機應變及協調整合能力，爰「對事糾正」、「不對人究責」。

糾正案文指出，案發當時衛福部對於危急案件的就醫流程管制措施未盡周延明確，1922防疫專線也未能傳遞正確緊急就醫訊息及發揮緊急聯繫處理功能；新北市政府對於本案處理程序，與內政部消防署及該市訂頒的消防應變指引有所未合，又新北市府所屬消防與衛生機關間未建立有效聯繫機制，使危急案件一再重複詢問個資，行政效能不彰，且未依政府資訊公開法意旨妥處家屬申請提供機關間橫向聯繫錄音檔，有傷政府威信。

衛福部與新北市政府未能善盡中央與地方主管機關職責，致生「政府失靈」效應，有違兒童權利公約第24條、聯合國COVID-19針對兒童之指引、兒童及少年福利與權益保障法第33條第2項、緊急醫療救護法第5條、第6條、第9條等有關兒童緊急醫療照護優先之兒童最佳利益原則相關法律規定意旨。

糾正案文詳細指出衛福部及新北市政府未盡主管機關職責之事實與理由如下：一、衛福部疾病管制署依據中央疫情指揮中心決議事項，於109年2月即發布實施「感染管制措施」，禁止居家隔離或檢疫者自行前往就醫，並頻繁透過廣告向民眾進行政令宣導。兒科急重症醫學專家諮詢意見認為，上開管制措施係為成人設計，沒有考量到兒童的特殊情況，缺乏彈性。衛福部制定之「居家隔離通知書」範本雖有「緊急避難外出不予處罰」之規定，惟查恩恩案當時適用之範本，「緊急避難」例示文字係為「火災、地震」，易使一般民眾認為限於天災。衛福部於恩恩案發生一周後，於111年4月21日修正「隔離通知書」範本，於緊急避難之例示文字明確增列「或需緊急外出就醫」，顯見修正前「居家隔離通知書」範本之規範用語有欠明確，不符行政程序法第5條行政行為明確性原則之法治國要求，也未考量參照聯合國COVID-19針對兒童之指引，以維護兒童健康權及最佳利益。

二、恩恩家屬於案發當日17時42分及18時9分兩度進線1922防疫專線，表明小孩情況危急、聯繫新北市衛生單位困難，請求協助送醫。1922防疫專線面對家屬緊急卻聯繫無門之送醫請求，未能明確傳遞衛福部所稱「緊急避難外出不罰」、「情況危急得自行就醫」之訊息，亦未發揮協助聯繫衛生機關處理之功效，客服中心時隔2個半小時，於20時44分始將通報資料登錄於系統，其後才通知疾管署區域管理中心與新北市衛生局。雖據衛福部表示，當時1922業務量大作業不及，惟如何使「危急案件」可以透過1922專線「得知正確緊急就醫訊息」、「及時協助通報及聯繫處理」，本為主管機關之職責義務，疾管署並未律定危急案件之通報處理時效並確保提供有效及時聯繫處理管道，難卸委辦機關之責，衛福部難辭督導不周之咎，允應督促所屬確實檢討改善。

三、新北市消防局於恩恩案發前，已配合消防署110年6月1日函頒之「消防機關應變指引」，於同年7月6日修訂「新北市消防應變指引」，明定「應優先派遣救護車著裝前往」、「同時聯繫衛生單位指定後送醫院」兩者同時並進。然新北市消防局疏未配合上開修正後的「新北市消防應變指引」規定，一併修正「處理流程圖」供所屬遵循，加以案發前少有確診民眾撥打119請求緊急送醫，致使119執勤員依循以往由衛生單位轉送消防局執行檢疫送醫案件之處理流程辦理，未如新北市政府對外宣稱消防局原「防疫派遣室」（111年4月22日更名為「防疫派遣中心」）具有判斷輕重症分流，重症就可快速跟醫院聯繫並立即派遣指定醫院之功能。就錄音譯文顯示，新北市消防局119執勤員及護理師確實積極聯繫處理，惜因未能迅即聯繫衛生單位及衛生單位確認收治醫院耗時，消防局截至19時6分54秒才派遣救護車並通知人員著裝出勤。該局雖無延宕之故意，然疏於修正「處理流程圖」且教育訓練不足，派車程序究與消防署及新北市之消防應變指引有所未合，新北市消防局雖設有「防疫派遣中心」，然名過其實，並未落實緊急醫療救護法規定及確實遵守消防署訂頒之「消防機關應變指引」，難卸疏失之責。

四、新北市衛生局與中和區衛生所於案發當日截至19時均有人員在勤，因疫情擴大，新北市確診及居隔人數眾多，案發當時配合清零政策，衛生單位人員忙於精準疫調及採檢送醫，業務量大，須透過電話反覆聯繋確認安排，以致防疫專線時常處於忙線中。衛生單位人員雖無怠勤，惟中和區衛生所於疫情期間疏未調整電話自動語音答覆內容，又將24小時緊急聯絡專線之說明置於語音最後，民眾難以注意。就機關職責而言，新北市衛生局負有提供民眾緊急送醫諮詢及協助消防局迅速指定後送醫院之義務，未能建置其他有效緊急聯繫管道，仍難辭其咎。

五、本案情況危急，然錄音譯文顯示，新北市消防局與家屬間之往來通話及消防局與衛生局間之往來通話，聯繫處理過程中竟有6通電話一再重複確認個案之姓名、出生年月日、身分證字號、地址等個資，顯示行政效能不彰。

六、恩恩家屬為報案當事人亦為利害關係人，為維護權益依政府資訊公開法向新北市政府申請提供完整錄音檔，對市府而言具有澄清真相及維護機關公信力之重大公益。家屬質疑恩恩當時病況危急，新北市消防局堅持等待衛生局指定醫院，才派遣救護車，抵達個案住家時隔81分鐘，要求查明真相，非無理由，然該府未具體說明理由及法律依據，任由消防局以恩恩家屬非當事人為由，拒絕提供機關間聯繫錄音檔或完整錄音譯文，不僅行政處分有不符明確性之程序違法，實體上亦缺乏正當性。新北市政府對於相關疑點未能積極督促所屬妥為說明，有傷政府威信，處置失當。

調查報告指出，恩恩案為國內首例兒童感染新冠肺炎引發腦水腫致死案例，誠屬憾事，然對臺灣醫療帶來諸多正面影響，促使衛福部亡羊補牢，修正放寬緊急自行就醫條件、明訂兒童重症警訊症狀、制定臨床治療準則、開設學齡前兒童就醫綠色通道等改善措施，保護許多兒童生命。然疫情尚未結束，專家學者諮詢意見指出「許多措施係以成人思維考量，擴張適用於兒童」、「衛福部缺乏兒童權益政策的專責或統籌機關」。請衛福部以本案為鑑，持續深入檢討緊急送醫過程中凸顯之各項問題，於制度面根本改善，強化兒童緊急醫療應變措施；並請該部追蹤關懷受創傷之家屬，給予必要之支持。

監委表示，新北市政府就「機關職責」而言，於本案緊急送醫之行政程序、行政效能上確有諸多應予改善之缺失，相關兩局處未能有效聯繫，應予檢討。惟該府消防與衛生機關第一線處理人員長期肩負防疫重責，又查本案錄音譯文顯示，該等人員接獲進線後已進行處理，醫學專家於本院諮詢時認為，尚難對「個人」課以怠失之責。請新北市政府確實檢討改善執行面相關問題，避免爾後再生類此案例。

至於前新北市消防員質疑新北市消防局動員科室職員「網內互打假報案」，造假演出且影響救災勤務等情。調查報告查明指出，新北市消防局救災救護指揮中心於111年6月6日上午恩恩家屬前往該局聽取錄音檔時，動員防疫派遣中心2名輪值人員撥打119行政分機，並由119人員5人接聽，總計進行9通電話測試，雖據該局檢討表示，目的係為使家屬瞭解案發當日119業務繁忙，每通測試通話內容時間僅約5秒，並未影響救災勤務等語，惟該局在恩恩家屬不知情下動員模擬，引發內部同仁不滿而對外爆料，徒生「造假演戲」之無謂爭端，有失謹慎，請該府督促所屬確實檢討改進。

責任編輯／林湘芸