太魯閣號出軌釀49死！監察院列8大違失 糾正交通部、台鐵、鐵道局

2021年4月2日，台鐵第408次太魯閣號列車發生出軌事故，釀成49人死亡、300多人受傷，針對行政違失部分，監察院提出調查報告，指出調查發現交通部及台鐵局、鐵道局有8大缺失，因此提出糾正。

監察委員葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍等人在9月7日針對太魯閣號出軌事故，彈劾台鐵局前局長張政源、交通部常務次長兼任該局前代理局長祁文中、工務處前處長陳仲俊等3人。

今（13）日監委葉宜津、蔡崇義、鴻義章、張菊芳、王麗珍發布新聞稿指出，歷經1年多調查，發現交通部及所屬台鐵局、鐵道局有8項違失。

第一，台鐵局K51標工程工地管理懈怠鬆散，大門門鎖在2021年元旦故障未修復以麻繩捆綁代替，4月清明節連續假期停止施工期間，未落實停工工地門禁管制查核。且事故前在同年1月23日已發生預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件預警，卻未積極追蹤研謀改善，導致東新公司漠視停工規定進場施工，用錯誤方法使用怪手用吊帶連結大貨車拖拉操作不慎，導致吊卡大貨車墜至鐵軌遭列車追撞。

這起事故釀成台灣70多年來最嚴重的交通意外事故，舉國震驚，台鐵局歷經2018年普悠瑪事故後仍未痛定思痛，記取教訓，工地管理輕率疏漏，有欠嚴謹，以致再次發生行車重大工安死傷事故。

第二，K51標工程安全衛生設計未盡周延，疏未預見工區既有道路潛藏的危害因子，在施工前的危害告知協調會議，台鐵局亦未告知事故地點可能存在的危害風險；施工期間2起預拌混凝土車卡陷路緣邊坡事件，凸顯工區既有道路路況欠佳，忽視工區既有道路另一端東正線危險彎道下坡有墜落風險，台鐵局顯未善盡監督營建施工、設計監造及專案管理等廠商管理之責。

第三，設計監造廠商聯合大地公司在2021年3月15日檢送台北大巨蛋「把挖土機當起重機」工安案例，提醒東新公司注意，並依職業安全衛生法規辦理，但工地主任卻便宜行事，在不知悉吊帶承受重量以及未接受與「挖掘機」有關的專業訓練情況下，企圖以吊帶連結吊卡大貨車拖移，輕忽事故地點鄰近鐵路軌道，有墜落的高度風險，毫無任何工安危機意識，顯見台鐵局職業安全衛生管理仍未全面落實。

第四，K51標工程工地主任在施工初期擔任「品質管理人員」兼「鋼筋領班」，球員兼裁判，違反品質管理人員應專任規定，之後接任工地主任之同時又為其他營造業負責人，違反營造業法第28條規定，台鐵局及負責審核的設計監造及專案管理廠商均未覈實審查，同意核定施工計畫及變更工地主任，有違失。

第五，K51標工程施工人員管理有欠嚴謹，花蓮工務段、專案管理廠商及設計監造廠商，未發現有非法外籍移工在本案工地工作的事實，違反就業服務法及契約規定，凸顯工地人員管制闕漏。

第六，東新公司提報備查的「K51標工程職業安全衛生計畫」，沒有緊急通報電話及事故點兩端的車站聯絡電話，也未將各緊急聯絡電話製成卡片發給工程人員隨身攜帶。事故發生後，工地主任未善用所借用行調無線電聯絡鄰近的列車司機員、工區前後車站及綜合調度所告知緊急狀況，也未在第一時間通報警方及救護單位以搶救傷患，工地緊急通報機制形同虛設。

第七，花蓮工務段工程承辦人潘堂益為避免工程落後太多遭上級管考，要求聯合大地公司監造主任及東新公司工地主任配合美化施工進度數據，台鐵局各層級長官未落實稽查，台鐵局歷經普悠瑪事故後總體檢檢討，僥倖投機便宜行事的散漫心態仍未改善。

第八，交通部在2018年普悠瑪列車出軌翻覆事故後，組成「台鐵總體檢小組」並完成「台鐵總體檢報告」，共計提出144項改善事項，由台鐵局提送檢討辦理情形至監理機關鐵道局追蹤管考後簽部，陸續同意解除列管。未料又再次發生太魯閣號列車出軌事故，前後兩次重大事故已嚴重傷害民眾對於鐵路行車安全的信賴，且近期內又陸續發生多起工安事故，在在顯示台鐵局所提各項安全防範措施並未有效落實，交通部、監理機關鐵道局卻都陸續解除列管，未確實追蹤管考以致工安問題仍不斷重現，顯見改善成效並未完全內化深植落實執行，顯有監督不力，有違民眾期待。

至於廠商借牌投標等工地管理問題，5位委員表示，借牌投標廠商跨級承攬，嚴重影響施工品質與安全，為防範採購違失，工程會雖訂有「政府採購錯誤行為態樣」函請各機關注意，但對於「借牌投標」的行為態樣並無任何研究著墨，這次台鐵太魯閣號事故施工廠商涉嫌借牌投標，究該如何有效事前防範與遏止，工程會允宜會同營建署等有關機關共同研議解決對策。

另5位委員於調查過程中發現，營造業於工地操作怪手、起重機等施工，操作人員是否應取得相關技術士證照才能操作，查現行法令，僅礦場安全法施行細則第163條明文規定，現行營造業法、職業安全衛生法等相關法令並無強制規定，僅規定須接受一定時數的一般安全衛生教育訓練，究竟營造業在工地操作怪手施工是否需取得技術士證照，請相關目的事業主管機關深入探討研議。

責任編輯／林湘芸