張金堅：從朱俐靜不幸罹癌離世 談乳癌篩檢現況及展望
知名歌手朱俐靜於去年初坦言自己於2020年被診斷出罹患乳癌，而後積極接受治療並且勇敢抗癌，曾多次參加公益性之防治活動，但因診斷較晚，在二年內就不敵病魔，於今年7月3日往生，年僅40歲，令人非常惋惜與不捨。
前言
乳癌是台灣女性好發癌症之首，根據民國108年癌症登記資料的統計，一年有14‚856位新增病例，平均每36分鐘新增1名女性乳癌。衛福部110年死因統計資料指出，有2‚913名女性死於乳癌，平均每天約8人死於乳癌，位居女性癌症死亡率中第二位。
另外，2020年全球癌症資料指出，在世界有紀錄的185個國家中，發現乳癌的發生率已經超過肺癌，成為世界上最常見的癌症。一年約有230萬之新增乳癌病例，其中有77萬人往生，儼然是全球最為關注的癌症，更顯示出如何降低乳癌的死亡率？如何早期偵測，早期治療？是非常重要的議題。
在台灣的乳癌篩檢，從民國93年起，已有45歲至69歲每兩年一次免費的乳房X光攝影，另外，對於有二等親患有乳癌家族史的婦女，可提前至40歲，但對於45歲以前沒有篩檢工具的婦女而言，仍有不足之處。有鑑於此，本人針對西方國家的篩檢經驗，國內篩檢政策的沿革，及乳癌篩檢是否有發展及改善的空間，綜合整理國內外文獻與讀者分享。
乳癌篩檢工具應具備哪些條件？
基本而言，一個良好癌症篩檢的工具或技術應具備下列條件：
（一）要經過大型的臨床試驗證實有降低死亡率的功效。
（二）篩檢的工具或技術要有高度的靈敏度及準確度。
（三）篩檢的工具或技術不要有過高的偽陽性或過度診斷，造成受檢者的不安或造成過度治療。
（四）篩檢的工具或技術要有標準化的操作步驟，而且儘量不要有侵襲性。
（五）篩檢的工具或技術要操作簡易，耗費便宜，在國家醫療經濟的考量是可接受的範圍。
如果具上述五項條件，才適合當做癌症篩檢的工具或技術。從西方國家乳癌篩檢的經驗來看，在過去幾十年當中，西方國家有九項大型的乳癌篩檢隨機分派試驗，篩檢工具都是以乳房X光攝影為主，最早為1960年代，美國的健康保險計畫經過18年的追蹤，證實接受篩檢的組別可降低23%之死亡率；其中在瑞典有四個大型試驗，在1976至1988年間執行，結果發現死亡率下降約30%左右；其他在英國的乳癌篩檢計畫，亦證實可降低死亡率約27%。
有鑑於此，西方國家從1980年代以後，開始有乳癌篩檢的服務型計畫，瑞典、挪威、芬蘭等都證實，乳房X光攝影的篩檢計畫有其極大的效益，所以，從1990年代以後普遍在西方國家實施（如表一）。
台灣乳癌篩檢政策的沿革
在台灣，由於乳癌的發生率年年上升，加上受到西方國家篩檢政策有效，而且廣泛推行的影響，從1994年起，國內衛生當局開始一系列乳癌篩檢的試行措施，篩檢政策直至今日已演化成全國性針對45～69歲及40～44歲，且具有乳癌家族史（指祖母、外婆、母親、女兒、姊妹當中有人得乳癌），提供婦女每兩年一次免費乳房X光攝影（如表二）。
根據國健署及台大公衛學院陳秀熙教授的研究團隊，2016年於《JAMA Oncology》發表之結果，證實大規模每兩年一次乳房X光攝影，可有效偵測早期乳癌（包括第零期及第一、二期）個案，可顯著降低乳癌死亡率達41%（RR=0.59,0.48-0.71），可減少30%晚期乳癌發生率（RR=0.70,0.66-0.74）（如表二）。
目前台灣乳癌的篩檢還有什麼改進的空間嗎？
根據台灣癌登資料發現，台灣的乳癌有年輕化的趨勢，另外，根據台大醫院1‚028位乳癌患者的資料，年輕型乳癌有高比例是屬於荷爾蒙接受體陽性，而且發現停經前婦女大部分體重較輕、BMI較低。
針對台灣有較多年輕型乳癌，應該如何早期篩檢？根據國外之篩檢政策的經驗，年紀越輕，乳房較緻密，乳房X光攝影的敏感度較低，而腫瘤的成長速度較快，認為小於50歲以下婦女，不建議進行乳房X光攝影，基於上述原因，國內衛生主管機關為確切了解乳房X光攝影及乳房超音波，哪一項篩檢工具較適合應用在年輕的婦女，委請台大醫院外科黃俊升教授與台大公衛陳秀熙教授於2003年開始進行40～49歲婦女，利用乳房超音波與乳房X光攝影每年交替進行乳癌篩檢的大型臨床試驗，至2009年共收集將近8萬人。
結果發現，乳房X光攝影的偵測率相對比乳房超音波稍高，所以，結論建議仍以乳房X光攝影為主，以乳房超音波檢查為輔，加上乳房超音波檢查，到目前為止，雖然已有全乳自動超音波儀器，但仍無法標準化，鄰近國家日本、韓國亦有同樣的狀況，因此，年輕婦女的乳癌篩檢政策無法全面展開。
基於台灣年輕型乳癌盛行的趨勢，年輕婦女之乳癌篩檢工具，除了使用乳房Ｘ光攝影以外，應評估使用多重篩檢工具的可能性，如合併使用乳房超音波或磁振造影。另外，最近醫療科技的進步有3D乳房斷層X光攝影（Tomosynthesis），能譜對比增強乳房X光攝影（CESM）等更精準的儀器（如圖一），如果在檢查價格合理化的情況下，可以考慮使用。
加上年輕婦女的乳癌有遺傳傾向，現在很多專家提倡所謂客製化的篩檢策略，對政府決策者而言，應該將全國婦女，針對乳癌風險因子（如初經早，沒有生育或生育晚，停經晚或服用女性荷爾蒙及遺傳等），結合乳房緻密程度，以及由台大公衛吳、陳等在2013年於《BJC》發表的論文，建議加入BRCA基因及7個單核甘酸，建構個人化乳癌風險分層，制定個別量身訂做的篩檢模式（如表三）。
例如，對於族群中前10%的乳癌高危險族群，建議其篩檢工具可為乳房超音波、乳房攝影合併磁振造影等，而初始篩檢年齡下降自30歲，篩檢間隔則縮短為半年；再或者對於族群中前10%至30%的乳癌次高危險族群，其篩檢工具可建議改為乳房攝影合併乳房超音波等，而初始篩檢年齡下降自35歲，篩檢間隔則為一年。此外，對於族群中較不具乳癌危險的低風險族群，則建議其篩檢初始年齡自60歲開始，而篩檢間隔甚至可拉長為十年接受一次篩檢即可。
結語
總而言之，從西方國家及國內施行的乳癌篩檢的經驗，確實可達到早期偵測及早期治療的目的，但截至目前為止，在台灣，符合篩檢年齡的婦女其篩檢率僅達40%，比起歐美70%，日、韓60%，我們還有改進的空間。（在這2年半疫情期間，篩檢率更低）
特別乳癌如果及早發現及早治療，預後極佳，第零期之五年活存率有100%，第一期有93%，第二期為89%，所以，再次呼籲符合篩檢條件的婦女，一定要做定期篩檢，小於45歲的女性朋友，也要定期找乳房專科醫師諮詢與檢查，以提高乳癌的活存率。
延伸閱讀：
。40歲朱俐靜乳癌過世，美研究：中年婦女多做「1件事」，降低30﹪乳癌風險
。歌手朱俐靜驚傳因乳癌離世！2年做1次「這種檢查」早發現早治療