太魯閣號失事最終調查報告出爐 「5大肇因」釀49死意外

2021年4月2日台鐵太魯閣號408車次發生出軌事故,釀成49死,經過一年多,運安會事故調查報告出爐。圖/台視新聞(資料畫面)

去年4月,台鐵發生太魯閣號出軌事故,至今1年多,運安會公布調查報告,內容指出包商借牌投標,但本身沒有履約能力,導致工期延宕,違規帶人在清明連假「停工期間」施工。同時也指責台鐵未盡督導之責。

太魯閣號事故調查出爐 動畫模擬還原經過

2021年4月2日清明連假,台鐵太魯閣號408車次行經花蓮大清水隧道北口時,撞上從滑落邊坡的工程車後出軌,釀成49死,是台鐵半世紀以來最嚴重的死傷事故。如今1年多過去,運安會事故調查報告終於出爐。

施工廠商借牌投標,履約能力不足。圖/台視新聞

調查發現,工地主任違規帶人在停工期間進入工地,主要是因為沒有門禁管理,門鎖壞了也沒有修,台鐵監造查核不足。至於為何連假停工,廠商還硬闖?運安會歸咎於施工商借牌投標,結果履約能力不足,趕工壓力下導致一連串事故發生。

運安會主任調查官林沛達說明,該工程的施工時段設計在日間,其實是違反了人員感電的風險,施工須在晚間斷電封鎖的狀況下進行,但台鐵跟專管審核的時候,只是蓋了章。這部分運安會確認是有工程延誤的趕工壓力。

肇事大貨車電瓶不佳未更換。圖/台視新聞

此外,大貨車肇事前一天,因為車鑰匙沒拔,導致電瓶電量耗盡,當時修車人員就已經告知,電瓶狀況不佳,但業者並沒有更換,導致4/2事故當天,大貨車在邊坡熄火後無法再發動,使用吊帶又拖車不成,滾落軌道。

至於緊急應變措施部分,台鐵雖然有配發無線電,但施工人員根本沒帶,台鐵給的緊急連絡電話卡也沒有鄰近車站通報專線。運安會專任委員李綱表示,台鐵應該要更妥善規定,而不是把工程發包出去,所有責任都推給外面的廠商。

普悠瑪事故已提建議 運安會:至今沒看到進展

運安會建議,台鐵要把施工安全規範納入契約重點,同時也要提升稽查安全訓練,還有更重要的是,監理和營運應該徹底劃分,運安會專任委員李綱說,這個部分在普悠瑪事故的調查報告就已經提出來了,但至今都沒有任何進展,鐵道局也不願意往這個方向走。

運安會改善建議。圖/台視新聞

鐵道局目前規劃招募16名鐵道檢查員,但今年首次招募,只有2人錄取,成效不彰,距離「監理獨立」的目標還有一段距離,運安會也要求相關單位,90天內提出改善計畫書,審核後將送行政院列管,避免鐵道事故再次發生。

新北市/鄭伊珊、周煒傑 責任編輯/陳盈真