太魯閣號失事最終調查報告出爐 「5大肇因」釀49死意外

去年4月，台鐵發生太魯閣號出軌事故，至今1年多，運安會公布調查報告，內容指出包商借牌投標，但本身沒有履約能力，導致工期延宕，違規帶人在清明連假「停工期間」施工。同時也指責台鐵未盡督導之責。

太魯閣號事故調查出爐 動畫模擬還原經過

2021年4月2日清明連假，台鐵太魯閣號408車次行經花蓮大清水隧道北口時，撞上從滑落邊坡的工程車後出軌，釀成49死，是台鐵半世紀以來最嚴重的死傷事故。如今1年多過去，運安會事故調查報告終於出爐。

調查發現，工地主任違規帶人在停工期間進入工地，主要是因為沒有門禁管理，門鎖壞了也沒有修，台鐵監造查核不足。至於為何連假停工，廠商還硬闖？運安會歸咎於施工商借牌投標，結果履約能力不足，趕工壓力下導致一連串事故發生。

運安會主任調查官林沛達說明，該工程的施工時段設計在日間，其實是違反了人員感電的風險，施工須在晚間斷電封鎖的狀況下進行，但台鐵跟專管審核的時候，只是蓋了章。這部分運安會確認是有工程延誤的趕工壓力。

此外，大貨車肇事前一天，因為車鑰匙沒拔，導致電瓶電量耗盡，當時修車人員就已經告知，電瓶狀況不佳，但業者並沒有更換，導致4/2事故當天，大貨車在邊坡熄火後無法再發動，使用吊帶又拖車不成，滾落軌道。

至於緊急應變措施部分，台鐵雖然有配發無線電，但施工人員根本沒帶，台鐵給的緊急連絡電話卡也沒有鄰近車站通報專線。運安會專任委員李綱表示，台鐵應該要更妥善規定，而不是把工程發包出去，所有責任都推給外面的廠商。

普悠瑪事故已提建議 運安會：至今沒看到進展

運安會建議，台鐵要把施工安全規範納入契約重點，同時也要提升稽查安全訓練，還有更重要的是，監理和營運應該徹底劃分，運安會專任委員李綱說，這個部分在普悠瑪事故的調查報告就已經提出來了，但至今都沒有任何進展，鐵道局也不願意往這個方向走。

鐵道局目前規劃招募16名鐵道檢查員，但今年首次招募，只有2人錄取，成效不彰，距離「監理獨立」的目標還有一段距離，運安會也要求相關單位，90天內提出改善計畫書，審核後將送行政院列管，避免鐵道事故再次發生。

新北市／鄭伊珊、周煒傑　責任編輯／陳盈真