腦血管動脈瘤，手術還是觀察？
文/崔源生（台中榮總介入性腦血管神經外科主任）
圖片／崔源生醫師提供（《腦中風神救援》捷徑文化出版）
本文摘自《常春月刊》458期
體檢影像檢查被告知腦裡長了「腦血管動脈瘤」，上網一查後嚇得寢食難安，因為「腦血管動脈瘤」被稱為「腦中的不定時炸彈」！而我的腦血管動脈瘤是不是很容易破裂？一定需要開腦手術處理嗎？被診斷出有腦血管動脈瘤的人，腦中第一時間會閃過這些問題。
台中榮總介入性腦血管神經外科主任崔源生表示，每年門診要經手處理超過200例上述這類患者的，其實腦動脈瘤並非是一種腫瘤，而是因個人體質因素所致血管壁薄弱與流體力學長期衝擊的關係，在大動脈壁上所長出的一膨出泡，俗稱「腦動脈瘤」。
動脈瘤未破裂時無症狀
腦動脈瘤一般好發在40～60歲的女性。動脈瘤未破裂時幾乎完全無症狀，除非特別針對腦血管做核磁共振血管攝影或電腦斷層血管攝影檢查，不然無從提早發現，一旦不幸血管壁脆弱破裂，就會積血在蜘蛛網膜下腔，引發顱內壓急遽上升。
破裂性腦動脈瘤的臨床表現多為一輩子不曾經歷過的爆炸性劇烈頭痛或直接昏迷，發生嚴重神經功能障礙或死亡的機率高於5成，故一般報章雜誌把它比喻成「腦中的不定時炸彈」。但是也不必因網路文章或一般報章雜誌幾乎一面倒地報導其破裂的嚴重性而過度恐慌，在醫學領域上先要區分是「已破裂腦動脈瘤」，還是「未破裂腦動脈瘤」？兩者的處理原則不完全一樣，應該要請教專門施行腦血管神經外科手術的專業醫師。
動脈瘤的位置與形狀，影響破裂狀況
因為影響動脈瘤是否容易破裂的因素，不完全是一般常提到的「大於7mm動脈瘤容易破裂」，另外，動脈瘤所在的位置與形狀也可能更為重要。舉例來說，長形的動脈瘤容易破、夾層梭形動脈瘤容易破，位於後交通、前交通、中大腦動脈分叉、基底動脈、顱內椎動脈的這五個位置的也容易破。
不過，目前仍有許多腦動脈瘤是破裂機率甚低的，如核磁共振檢查最常意外發現到的海綿竇段頸動脈與床突上腦下垂體動脈段的動脈瘤，有文獻報導破裂機率小於0.12%，臨床上需考慮治療難度和風險是否大於保守觀察治療。如果手術風險高或術後因植入支架導致需長期服用抗凝血劑的話，那麼對於一些破裂機率低的動脈瘤，保守觀察也必須是一種治療選項。
治療方式由專業醫師來評估
若是為「已破裂腦動脈瘤」，那麼再破裂出血的風險極高，如果病況允許之下，強烈建議要儘早手術封阻動脈瘤，才能真正降低其生命威脅；而「未破裂腦動脈瘤」是否需要積極治療，需要專業醫師綜合多項因素判斷（如下表），並且依據患者的動脈瘤形狀結構，來提供治療選項的利弊分析。
手術方法分2大類
目前，腦血管動脈瘤的積極手術方法有2大類：開顱夾閉手術及微創導管栓塞手術。
❶開顱夾閉手術：
開顱夾閉手術是神經外科醫學上公認有效的一種治療方式，其優點是一旦順利夾閉動脈瘤之後，其復發率極低，特別適合於後交通動脈瘤（因為手術視野最直接），中大腦動脈瘤（因為位置淺且常有複雜分支關係，不利於栓塞治療），前交通動脈瘤（常有複雜分支關係，不利於栓塞治療，但手術深度較深）。
手術方式是將動脈瘤的瘤頸以鈦金屬夾子夾閉，終生留置在腦中的鈦金屬夾子不會產生不適，出國時通過海關金屬檢查儀時也不會被偵測到，未來要再接受核磁共振檢查也沒有問題，缺點是開顱手術可能對腦組織的影響與傷口問題。至於少部分無法輕易夾閉瘤頸的困難案例，可能採間接包覆動脈瘤或夾閉供血載瘤動脈的手術方式來治療。
❷微創導管栓塞手術：
微創導管栓塞手術也是一種安全有效的治療方式，栓塞手術的手術方式，是將可解離式白金線圈從鼠蹊部置入導管，再將白金線圈纏繞於動脈瘤中以達封阻血流效應。特別適合腦深部動脈瘤，如基底動脈或椎動脈等後循環動脈瘤、眼眶周圍近顱底的動脈瘤、各部位處的窄頸動脈瘤（不用搭配支架，手術較簡單）、或形狀不易夾閉之寬頸動脈瘤（往往需要輔助暫時性球囊或永久植入性支架）。
微創導管栓塞手術的優點是低侵襲性微創手術、無須開顱牽引腦部組織、手術時間短（約2小時），及住院天數短恢復快（約4天），缺點是手術難度不一定較開顱夾閉手術低（須視動脈瘤形狀結構而定）、術後復發率約15%須長期追蹤，及若有輔助支架須長期服用抗血栓藥物。
新式栓塞動脈瘤手術
隨著材料科學一直進步，現在又有一種新式密網導流支架栓塞動脈瘤手術，手術時間約1個小時，而且更為簡單，流程類似傳統線圈的栓塞手術，但只需在大的載瘤動脈中操作支架釋放即可，不用去冒將微導管放置到動脈瘤中的困難與危險。
新式栓塞動脈瘤手術特別適用於大型動脈瘤或內頸動脈眼眶段轉彎處動脈瘤，這能有效阻斷或減緩血液流入動脈瘤的血量，有利動脈瘤體積縮小，減少動脈瘤破裂的情況發生，經12個月左右的時間，血管內膜沿支架增生重塑血管壁，95%的腦動脈瘤可治癒消失。
不過，新式栓塞動脈瘤手術是不適用於剛破裂的動脈瘤或血管細分支太多的主血管段，且植入後有較高的血栓性腦中風的可能併發症，術後需長期使用強力抗血栓藥物。健保署自107年3月1日起將這個項目有條件納入健保給付，要符合特訂的規範才有健保給付，不符合範圍者若需使用，則需自費約40萬元。
最後強調，不幸罹患「已破裂腦動脈瘤」的患者，那麼別無懸念，手術是保命的最佳方式，儘快找專業神經外科醫師判定採何種手術方式較佳；而若是因檢查發現患有「未破裂腦動脈瘤」，則不用過分焦急擔心，請教專業神經外科醫師依上述多項因素綜合判斷，充分瞭解治療選項的利弊後再做選擇也不遲。